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六、每月大修周期 维修单位 维修单位代码 资质证书编号 维修负责人 联系电话 设备主要性能参数 检验单位 检验单位代码 检验日期 检验类别 主要问题 检验结论 检验报告编号 下次检验日期 事故类别 事故发生时间 事故处理结果 设备变更方式 变更 主要项目 设备变更日期 变更承办单位代码 4.特种设备使用登记申请 质量技术监督局： 本单位企业（企业）代码（身份证）编号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人(姓名): 职位: 电话: 因生产(生活)需要，本单位已于年、月、日安装完毕。 设备在安装过程中已通过监督检查。 故向贵局申请登记使用。单位印章年月日 五、特种设备变更登记申报表 质量技术监督局：我单位企业（事业单位）业务代码（身份证）号

7.： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（姓名）： 职务： 电话： 因附表所列特种设备用途发生变化，特向贵局申请特种设备变更登记. 附：变更、拆除需登记的特种设备核算单位印章日、月、日，清单如下。 序号 设备名称 单位内部编号 型号 厂号 使用登记证编号 备注 1234 5678910 我单位作出如下承诺： 1、做好报废专用设备的封存工作，使用期间不再使用停用期。 复工前锅炉压力表型号规格，我单位自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验。 检验合格后，持检验报告向当地质量技术监督局申请，取回使用登记证后投入使用。 2、

8、严格按照要求做好报废设备的拆解工作，确保不能再投入使用。 3、拆除的设备，如需重新安装使用，请自觉请有资质的安装单位安装，办理告知手续，经监督检查合格，重新登记使用后方可投入使用. 特此报告。 负责人： 联系电话： 负责人签字： 申请单位（加盖公章）： 年、月、日 注： 1、本报告一式三份，主管机关、检验机构、使用单位每人持有一份。 2、如本表不够填写，可附表。 七、特种设备定期检验申报表 特种设备安全监督检验研究院： 本单位企业（企业）代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（姓名）： 职务： 电话： 因附清单 所列特种设备安全检验已过期，现向贵院申请对特种设备进行定期安全检验。附：需定期检验的特种设备

9.核算单位印章年、月、日 8.特种设备质量技术监督局延期检验审批表： 本单位企业（企业）代码（身份证）号： 地址： 邮编：电话： 法定代表人（姓名）： 职务： 电话： 因（什么原因）不能按时对附表所列特种设备进行安全检查，特向贵局申请延期（多少天）办理特种设备安全检验的，请回覆。批准意见：（批准机关盖章） 批准日期： 九、特种设备操作员台账表序号、姓名、性别、岗位证号、发证日期 生效期限 十、质量技术监督局 u 质量技术监督局特种设备操作人员考核申请表： 企业（事业单位）代码（身份证） 本单位编号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（姓名）： 职务： 电话： 因日程

十、列入名单的特种设备作业人员需办理取（补）证手续，现向贵局申请特种设备作业人员考核。 附件：需申请考核的特种设备操作人员核算单位印章 年、月、日 11.特种设备操作人员复审申请表 申请人姓名、性别、照片、学历、邮政编码、通讯地址、身份证号码、联系电话、申请考核、申请类型、申请考核 项目证书编号 颁发日期 用人单位 联系单位地址 联系电话 工作简历 培训情况 用人意见（注）（加盖公章） 年月日 审查材料 特种设备操作员证（原来的）; 一寸照片2张； 身份证复印件一份； 声明：本人对所填内容的真实性及所提交材料的实质性内容负责。申请人（签名）： 日期： 注：用人单位应确保申请人的身体状况能够满足所申请的评估项目的需要，并经过安全教育

11、培训有无违纪违法等不良记录。 十二、特种设备安全生产责任书（单位名称） 特种设备安全生产工作责任书 1、事故控制指标 加强特种设备安全管理。 本单位未发生重伤及以上特种设备安全生产事故，未发生同等责任以上特种设备安全责任事故。 二、工作目标任务 1、强化领导班子全体成员安全生产责任制，法定代表人亲自抓，负总责，严格执行安全生产“一票否决制”。 2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出重点设备和场所的安全检查； 建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。 3、落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制，建立健全各项规章制度，全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平

12.水平。 4、深入开展安全生产宣传教育活动。 认真组织宣传教育活动，不断提高全单位安全生产意识和安全防范能力。 5.增强安全生产保障能力，促进应急救援和安全生产科技进步。 健全完善安全生产应急救援组织和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设； 加强应急预案管理，制定应急救援预案，按时开展年度演练。 6、严格执行事故报告制度，按照“四个不放过”的原则，严格查处事故。 7、建立健全本单位特种设备和作业人员档案台账，定期申请特种设备定期检查和作业人员考核。 8、按规定参加安全生产会议，及时汇报安全生产工作落实情况。法定代表人：安全管理负责人：日期：十三、 特种设备安全管理

十三、定期会议帐号编号会议名称时间地点召集人十四． 特种设备安全管理会议签到表会议名称：序号名称部门职位联系电话十五。 特种设备安全管理会议记录表 会议名称 时间 地点 主持人 主要议题 会议纪要 十六、特种设备安全管理收款台账流水号 文件名称 印发部门 时间接收人 十七、特种设备定期检验记录流水号 车间单位内部编号 设备名称 厂号 用途Certificate Number 第一次检验日期 如果检验周期还没有到，填写第一个检验周期； 已检验的，填写下次检验日期； 延期检验的，填写延期检验日期） 备注说明：我县企业特种设备主要包括锅炉、压力容器、野外家用机动车（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）、等18。 特种设备定期自检记录表 检查时间：序号车间内

14、编号、设备名称、厂号、使用证、下次检验日期、设备情况​​（存在问题） 注：企业特种设备主要包括锅炉、压力容器、现场机动车（叉车）、和起重机械（简易升降机、电动葫芦）wait.19。 特种设备用户锅炉自检项目表（至少每月一次） 类别 检验项目 检验项目编号 检验内容 锅炉操作人员 1 在职操作人员是否持有有效证件注册及检验标志 2 是否有使用注册证、安全附件和安全保护装置是否在检验有效期内 3 液位（液面）计是否有最高和最低安全液位标志，液位显示是否清晰并能正确监测4 安全阀是否有有效的检定报告和铅封标志，水封管是否堵塞 5 压力表是否有有效的试验合格证或标志 6 温度计是否有有效的试验合格证或标志 7仪表是否显示参数

15、与液位计、压力表、温度计相符。 8、是否按规定安装相关保护装置和报警装置。 9、水位、压力、温度等运行参数是否在允许范围内。 10、操作记录是否及时填写，记录是否与实际、阀门、管路情况相符 11 有无漏气、漏水 12 有无肉眼可见破损（包括炉壁） ) 水（介质）处理 13 是否配备水处理设备或按规定进行锅内水处理 14 是否有水（介质）物质检测记录 其他 15 是否有使用常压锅炉等条件承压或使用土锅等 20.特种设备使用单位压力容器自检 检查项目清单（至少每月一次） 类别 检查项目 检查项目编号 检查 内容 压力容器操作人员 1 是否在职作业人员（含压封作业）按规定有有效的登记证和检验标志 2 是否有登记证 f 或使用，或检验标志是否在检验中

16、有效期内的安全附件和保护装置 3、液位计是否有最高和最低安全液位标志锅炉压力表型号规格，液位显示是否清晰，是否有合格人员正确监测 4、安全阀是否有效检定报告及铅封标志 5 压力表是否有有效检定证书或标志 6 温度计是否有有效检定证书或标志 7 快开门压力容器是否有快开门联锁保护装置 8 压力容器是否有快开门联锁保护装置仪表、仪表显示参数与液位计、压力表、温度计运行参数一致 9 液位、压力、温度是否在允许范围内 10 运行记录是否及时填写，记录是否正确是否符合阀体和阀门的实际情况 11 是否有介质泄漏 12 是否有介质泄漏设备本体有肉眼可见变形 21.特种机动车自检项目表类别 检验项目 设备使用地（厂）检验项目编号 检验内容 机动车操作人员在场（厂） 1 是否在- 现场操作员具有有效证书

17、零件合格标志 2、是否有安检合格证，是否在有效期内使用； 是否取得有效车牌。 设备状况 3、车辆转向系统是否灵活 4、车辆和挂车是否有独立的行驶和驻车制动系统 5、照明系统是否正常 6 易燃易爆车辆是否配备消防设备、并喷涂“严禁烟火”字样 22.特种设备使用单位起重机械使用自检项目清单（每月一次） 类别检验项目 检验项目编号 检查内容 起重机械操作人员 1和指挥员有有效证件和合格标志 2 是否有安全检验标志并按规定固定在显着位置，是否在检验有效期内，是否需要使用注意事项警示牌安全装置 3 是否有制动、缓冲器、防风等安全保护装置及相关的载荷、力矩、位置限制器 on、振幅等，刹车、限位器是否有效工作 4 操作

18、警铃、紧急制动、总电源开关是否有效。 维护状态。 5、是否有日常保养记录。 6、检修记录是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力部位的检查内容。 23、特种设备安全附件台账登记日期：年、月、日、序号、附件名称、型号、规格、厂号、生产厂家、使用情况、安装地点、下次检验日期、备注24、特种设备作业记录表、时间段、值班人员、设备名称、状态、发现问题（可附详细记录） 25.特种设备交班记录表 设备名称：接班人、接班人交接时间、设备状况、岗位名称 26.特种设备维修记录表 27.特种设备重点监控账号、设备名称、负责人、管理人员、检验及有效期 28.特种设备事故隐患登记账号、隐患名称、发现时间、整改期限

19.变更负责人 29.特种设备事故隐患自查报告使用单位名称（加盖公章）联系人电话地址乡镇、街道编号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械现场机动车整改方案及措施（可附信息) 客梯、货梯 1 使用数量 2 登记数量 3 未登记数量 4 检验有效期内数量 5 逾期未检验数量 6 安全附件（安全阀、压力表等） 验证状态 7 数量持证操作人员 8 未持证人数 9 管理机构名称：无 10 管理人员是否有专职兼职 安全管理人员是否持证 11 特种设备安全管理制度是否已制定尚未制定 12 已制定但未制定的事故应急救援预案 13 特种设备安全技术档案已建立但未建立 14 特种设备按规定维修 未按规定维修 15 其他信息自查 填写人： 联系电话： 填写日期： 注：本人声明本人负责真实申报人： 30. 特种设备应急报告 单位印章： 单位名称 组织机构代码 单位地址 联系电话 负责人姓名 手机 事故地点 事故时间 事故设备名称 事故类别 人员伤亡 死亡人数 受伤人数 直接经济损失万 万元间接事故概况